3. díl – V ordinaci neurologa

Přepis podcastu

00:00 Již potřetí vítám pana docenta Jaroslava Jeřábka z Neurologické kliniky Fakultní nemocnice v Motole u povídání o závratích. V předchozích částech jsme si řekli, co je to závrať, co mě jako pacienta čeká u praktického lékaře. Ale návštěvou praktického lékaře to mnohdy nekončí. Pokud jako pacient přijdu k praktickému lékaři a praktický lékař vyloučí ty příčiny, o kterých jste mluvil, ty, se kterými je schopen si poradit sám, a odešle mě dál, odešle mě k neurologovi. Co mám čekat tam?

00:29 Role neurologa je vlastně dvojí. Ta zásadní je v tom akutním závrativém stavu, kdy vás přiveze do nemocnice sanita, ale neodešle vás tam praktický lékař, v této situaci ten neurolog si musí položit první otázku, jestli ta závrať, která vás trápí, může být projevem nějaké závažné život ohrožující nemoci, a to je velký okruh cévních mozkových příhod, které se závratí mohou projevovat. Tam potom musí vyloučit podle neurologického vyšetření, podle doplnění třeba CT mozku, jestli tam opravdu neprobíhá nějaké takové závažné onemocnění. Takže to je ta akutní fáze. Potom, když přijdete na neurologické vyšetření s takovou neakutní závratí, vás bude čekat jednak kompletní neurologické vyšetření, bude vás očekávat to, že se budete bavit s tím neurologem, jestli vaše potíže jsou záchvatové, jak vypadají. Existuje celá řada závrativých stavů, které doprovází některá onemocnění, kde byste je neočekávala. Třeba migréna má velice často ve svém průběhu závratě. Je celá řada závrativých záchvatových onemocnění, které jsou vázané na změnu polohy. Jsou to benigní paroxysmální polohová vertiga, kde se vám udělá špatně, když přijdete domů, lehnete si do postele, všechno se s vámi začne točit. Takže podrobný rozbor všech vašich potíží, časového průběhu a detailní neurologické vyšetření, to je to hlavní, co vás čeká při té první návštěvě.

2:30 Vy jste řekl kompletní neurologické vyšetření. To je pro mě jako pro pacienta velice široký pojem. Co je to neurologické vyšetření?    

2:37 Na rozdíl od základního interního vyšetření, kde se hodnotí stav, puls, tlak krevní, to, jak vám dýchají plíce, tak toho neurologa bude zajímat to, jak se vám pohybují oči, jestli máte nějaké projevy, třeba toho, že necítíte dobře určitou část těla. Vyšetří vám reflexy, bude se zabývat, zdali jsou nebo nejsou symetrické, čili to je to klinické kompletní vyšetření a ještě vám provede celou řadu dalších testů. Bude chtít, abyste se pokusila stát na jedné noze, jít jako po provaze, takže to je opravdu vyšetření, které dokáže odhalit celou řadu příznaků postižení nervového systému už jenom z toho klinického vyšetření.

3:33 Jak dlouho takové vyšetření zabere? Je to otázka jedné návštěvy nebo si vyžaduje nějaké specifičtější vyšetření hospitalizaci?

3:42 Pokud se jedná o ty akutní stavy, tak tam to asi hospitalizací skončí. Pokud se jedná o tu dlouhodobou problematiku, tak tam potom se všechna ta vyšetření nebo většina dá udělat ambulantně. Můžete být odeslána na vyšetření do specializovaného centra neuro-otologického, které se právě závratěmi zabývá, a tam potom jsou různé přístroje, které jsou schopny otestovat funkci vašeho rovnovážného aparátu. Zatočíme vás na rotačním křesle, je to v podstatě něco podobného, jako bychom vás svezli na kolotoči, nalejeme vám do uší vodu a budeme sledovat, jestli všechny tyto podněty vyvolají určité reakce, většinou doprovázené subjektivním pocitem závrati, a jestli jsou nebo nejsou tam patrné nějaké abnormity.

4:39 Vy jste teď zmínil ten kolotoč, zase možná trochu otázka bokem, ale pokud se mi dělá špatně na kolotoči, je to také nějaký zdravotní problém?

4:49 Ne, většinou na těch kolotočích to jsou ty fyziologické závratě, ale jestli se vám dělá špatně na kolotoči a budete odeslaná na to vyšetření, tak se toho nemusíte až tak bát, protože ten charakter toho točení je v té laboratoři úplně jiný než na tom klasickém řetízkovém kolotoči.

5:11 A navíc pod dozorem lékaře.

5:14 Ano.

5:15 Jaké mohou být výsledky toho vyšetření? Co může odhalit to neurologické vyšetření?

5:20 Kompletní neurologické vyšetření může poznat, že třeba vám nefunguje dobře jeden rovnovážný aparát. Já jsem tady řekl, že závratě v rámci cévní mozkové příhody jsou tím nejnebezpečnějším, co může člověka potkat, ale určitě ne nejčastějším. Nejčastější závratí v našich podmínkách je právě ta závrať, kterou dostanete v posteli, když se otočíte ze strany na stranu, a tomu se říká benigní paroxysmální polohové vertigo. Spíš mladší ročníky jsou postiženy zánětlivým onemocněním. Tak jako při virovém onemocnění může dojít k obrně lícního nervu, tak může dojít také k obrně rovnovážného nervu, a projeví se to akutní závratí, výpadkem funkce, která se ve většině případů ale potom spontánně upraví, ale až v horizontu několika týdnů.

6:21 Vy jste mi tímto trochu odpověděl, ale obecně: Ty příčiny, které může zjistit neurologické vyšetření, se dají vždy vyléčit?

6:31 Jsou závratě, které se vyléčit dají velice elegantně. Ta benigní paroxysmální polohová závrať se dá vyléčit jednoduchým manévrem, kdy vás ten lékař nebo fyzioterapeut v určitých přesných krocích položí z jednoho boku na druhý, otočí vás a odstraní vlastně příčinu těch závratí, která je ve vnitřním uchu, já tady nebudu zabíhat do detailů, ale může dojít k tomu, že se část toho aparátu mechanicky vyřadí z funkce nebo změní tu funkci a jednoduchý manévr vás může vyléčit už při jedné první návštěvě. Potom jsou závrativé stavy, které se dají kompenzovat nebo dlouhodobě udržet určitou medikamentózní léčbou. To jsou závratě, které hlavně jsou doprovázeny poruchou sluchu, a to je doména otorinolaryngologů.  A pochopitelně ty nebezpečné akutní závratě v rámci cévních mozkových příhod jsou v dnešní době relativně dobře léčitelné nějakými moderními metodami, které vedou k zprůchodnění cévy, která nějakým způsobem byla vyřazena z provozu nebo část toho vnitřního ucha byla vyřazena z krevního zásobení.

8:04 To znamená, že se jedná o chirurgické řešení?

8:07 Většinou u těch cévních mozkových příhod je to podáním léků, které mohou rozpustit krevní sraženinu, která udělala ten problém, anebo se dá za pomoci intervenční radiologické metody nasondovat ta postižená céva a pokusit se zprůchodnit ji mechanicky. Takže to jsou ty moderní metody rekanalizační, které se používají a jsou velice účinné.

8:37 A znamená to, že se pacientovi uleví okamžitě, poté co se zotaví z toho zákroku? Ustoupí problémy hned?

8:45 Nemusí, protože jestliže je vyřazená část funkce rovnovážného aparátu, tak tam potom se musí ten organismus s tím vyrovnat. Mozek musí použít adaptační kompenzační mechanismy, ale ve většině případů ta akutní závrať skutečně odezní a odezní v řádu 48–72 hodin a tomu člověku se skutečně velmi uleví.

9:16 To je určitě dobrá zpráva, ale to už jsme ve fázi, kdy člověk řeší akutní problémy. Dá se těm problémům nějak předcházet?

9:27 V podstatě většina závrativých potíží přijde jako nemoc, která je definovaná svojí příčinou, a není to tak, že byste si ji mohla něčím vyvolat. Opomeneme-li tedy jeden velice důležitý fakt, a to je otázku životního stylu, otázku hypertenze, otázku třeba nadměrného množství tuku v krvi a toho špatného životního stylu, který člověka může predisponovat k tomu, že se právě u něho objeví závažné závratě.

10:08 Takže je to stejně jako u všech zdravotních problémů předcházení nemocem pomocí zdravého životního stylu a stravování. Pokud tedy znám příčinu svých závratí, mohu něco, kromě té životosprávy změnit, udělat jinak, abych závratím předešla?

10:23 Takhle bych tu otázku nedefinoval. Já bych se vrátil k tomu, co už jste tady zmínila, že třeba když se zhasne, že pocítíte nerovnováhu a nejistotu, v těchto případech, a u pacientů se závratí to platí dvojnásob, člověk se musí starat o to, aby všechny smysly, které může použít pro udržení rovnováhy, a to je zrak, vnitřní ucho a pohybový aparát, byly v nějakém optimálním stavu. Čili pacient, který má potíže se závratěmi, nefunguje mu dobře vestibulární aparát, by nikdy neměl nic dělat po tmě. My těm lidem radíme, nechcete-li budit svého partnera a potřebujete-li jít v noci na záchod, musíte mít čelovku. Protože jakmile nemáte dobrou funkci rovnovážného aparátu a vyřadíte ještě zrak nebo omezíte tu informaci, tak potom už záleží všechno jenom na té funkci toho periferního nervového systému a periferních nervů, a ty zejména ve vyšším věku také nemusí fungovat optimálně.

11:39 Takže pořídit si čelovku, pokud se špatně orientuji ve tmě…

11:44 Určitě. Určitě.

11:45 A jak může případně okolí pomoci takovému pacientovi, který trpí závratěmi, a pokud jsou to závratě chroničtější, to znamená, že ta příčina není úplně odstraněna nebo nemůže být odstraněna, co může udělat rodina pro to, aby usnadnila život takovému člověku?

12:00 Závratě patří k subjektivně velice nepříjemně vnímaným potížím. My jsme dělali takovou studii, kde máme pacienty, kteří trpí třeba chronickými bolestmi, neuralgií trojklanného nervu, a současně závratěmi a hrozně nás překvapilo, že ti pacienti říkají: „Tak už mám JENOM tu svoji neuralgii, JENOM ty bolesti a zaplaťpánbůh odezněly ty závratě.“ To nás překvapilo. A to platí obecně pro závratě, jestliže trpíte dlouhodobě chronickými třeba záchvatovými závratěmi, tak potom to určitě vede k tomu, že se rozvíjí sekundární deprese, zhoršuje se výrazně kvalita vašeho života a tady pomoct překonat tyto problémy, ta omezení v tom každodenním životě, i taková ta podpora od toho okolí, tak tam si myslím, že ta role rodiny je naprosto zásadní, nebo obecně toho okolí pacienta.

13:08 Což se asi dá říci při jakékoli nemoci, že podpora okolí a rodiny je vždy určitě důležitá.

13:13 Určitě, a hlavně u těch chronických dlouhodobých stavů a tady si musíme uvědomit, že třeba i u té akutní závrati, ta akutní fáze odezní ve většině případů do dvou tří dní, ale i u těch nejjednodušších typů těch postižení, jako je třeba to zánětlivé vyřazení vestibulárního nervu, tak tam tu stabilitu třeba při chůzi, při přecházení silnice, při rozhlížení se, tam to trvá někdy 3–6 měsíců, než se to upraví, a uvědomit si, že vlastně vy těch 6 měsíců nejste schopná fungovat úplně normálně standardně. Nastoupíte do práce a najednou zjistíte, že vám vadí třeba práce s excelovskými tabulkami, protože i ta jemná zraková činnost je tam ovlivněná u toho, tak to jsou takové ty všechny potom neurotizující faktory, se kterými se člověk musí vypořádat.

14:12 Pokud mi takové problémy brání v práci po nějakou přechodnou dobu, je to pro pacienta důvod pro pracovní neschopnost?

14:22 To záleží na jeho profesi a na jeho motivaci. Bez ohledu ale na to, v tom akutním stádiu určitě u akutní závrati, když člověk neví, jestli se hýbe nehýbe, co je nahoře, co je dole, tak je těžko možné si představit nějako profesi, kterou by byl schopen vykonávat. Pak je pravda, že jakákoli aktivita urychluje úzdravu a urychluje kompenzaci těch vestibulárních problémů. Proto taky máme velice dobře vypracovanou metodu vestibulární rehabilitace, která těm lidem může pomoct. A tam už toto opravdu pak záleží na individuálním posouzení, co děláte, co neděláte, a na vaší motivaci, jak rychle se musíte do práce vrátit.

15:15 Takže se dá říci, že v případě závrativých potíží je přínosnější pro pacienta se rychleji vrátit a snažit se překonat, po odstranění těch příčin, které se odstranit dají, než se šetřit a odpočívat?

15:31 Určitě. To se prokázalo v experimentu na zvířeti, když se z nějakého důvodu porušil vestibulární nerv a to zvíře se nechalo v absolutním klidu, aby mohlo zůstat jakoby v uvozovkách v posteli, nepohybovat se, mělo maximální péči, tak ta kompenzace trvala až trojnásobně déle než už zvířat, která byla okamžitě honěna, a nedovolili jim, aby si odpočali, a s tím souvisí i určitá trošičku různá strategie péče ve zdravotnických zařízeních. Třeba když dostanete akutní závrať v rámci vestibulární neuronitidy v Holandsku, tak tam vás vůbec nenechají ležet. Tam vám řeknou, výborně, je vám špatně, zvracíte, tady máte misku, do které můžete zvracet a budete chodit pěkně po pokoji, nesmíte si lehnout, aby se ta adaptace co nejvíce urychlila. Tak my si nedovolíme být takto tvrdí k těm pacientům, protože česká populace by to asi nesnesla, ta není ve srovnání s tou holandskou tak odolná. Ale ten přístup je skutečně taky obrazem určité úrovně té motivace pacientů a vědeckého poznání.

16:55 Znamená to tedy, pokud takového pacienta v nemocnici nutí do té aktivity, tak to není nějakou hrubostí personálu, ale je to snahou o jeho dřívější vyléčení, což je možná důležité toto zmínit, že jak říkáte, že ti čeští pacienti by to možná mohli špatně vyhodnotit, že se k nim ten personál nebo sestřičky, doktoři chovají nebo mohou mít pocit, že o ně mají víc pečovat, ale že je spíš nutí do něčeho, co jim není příjemné.

17:25 Ano, řekl bych, že i když člověk nemá přehnané iluze o úrovni českého zdravotnictví, tak ve většině případů u závrativých potíží nicméně to tak je. 

17:36 A já se ještě, pane docente, zeptám, máte nějaký kuriózní případ, se kterým jste se setkal v souvislosti se závrativými potížemi?

17:44 Těch kuriózních případů by se určitě dala tady jmenovat celá řada. Je fakt, že některé příznaky jsou poměrně komplikované. Někdy ten rovnovážný aparát zareaguje úplně zvláštním způsobem. Takovým nejkurióznějším případem, který jsem zažil a který se týkal problematiky rovnováhy, to je vzácný případ iluze náklonu prostoru. Měl jsem pacienta, který se šel s manželkou projít po Karlově mostě a najednou se celý ten most s ním otočil, takže ten most byl vertikálně, on se šíleně vyděsil, lehnul si na zem, tahal manželku, ať si lehne k němu na zem, že se něco stalo a že spadnou z toho mostu do řeky. Všichni nad ním stáli, on byl hrozně vyděšený v tom akutním stavu, přijela sanitka, odvezla ho, to asi tušíte, na jaké oddělení. Naštěstí lékaři na psychiatrii, když ho vyšetřili, tak si všimli určitých jemných příznaků nedostatku citlivosti v obličeji a správně rozpoznali, že to je projev cévní mozkové příhody, přeložili ho okamžitě na neurologii ještě v časovém okně, kdy se dala rekanalizovat ta céva a všechno dobře dopadlo.

19:23 Tak to je dobrá zpráva a dobrý závěr kuriózního případu, který teď už zpětně vypadá úsměvně, ale chápu, že pro pacienta to v tu chvíli tak skutečně nemuselo vypadat.